L’ABLAZIONE NELLA SINDROME DI BRUGADA: UN NUOVO SISTEMA PER ELIMINARE LE CELLULE MALATE

Morte improvvisa: per prevenirla non solo il defibrillatore, ma anche una seconda opzione terapeutica. È l’ablazione transcatetere epicardica del substrato artimico. Con una puntura sul petto si raggiunge la parte esterna del cuore per aggredire e distruggere, tramite corrente e radiofrequenze, le cellule maggiormente responsabile delle artimie letali. Alla Clinica Montevergine questa procedura viene eseguita con successo, ma il responsabile, dottore Francesco Solimene chiarisce: “Nella nostra clinica usiamo questa procedura solo per i pazienti sintomatici. E non solo. Per il mappaggio delle cellule malate utilizziamo solo cateteri mappanti ad alta risoluzione che consentono di individuare e trattare con precisione il substrato artimico. È come cercare una monetina nella sabbia con le mani nude o con il metal detector.

La sindrome di Brugada è una malattia ereditaria, caratterizzata da un aumentato rischio di morte cardiaca improvvisa. Si stima che la sindrome di Brugada sia responsabile dal 5 al 40 % delle morti improvvise in pazienti senza alterazioni strutturali del cuore  e sia un importante causa di morte tra gli individui con età inferiore ai 40 anni. Questa patologia  determina un’alterazione tipica delL’elettrocardiogramma.Queste alterazioni non sono sempre presenti, ma possono variare nel tempo ed essere accentuate da alcuni farmaci o da alcune condizioni fisiche (come la febbre). I pazienti, affetti dalla sindrome di Brugada possono essere completamente asintomatici, oppure manifestare episodi di sincope, respiro agonico notturno, perdita del controllo degli sfinteri e  sintomi minori come cardiopalmo e palpitazioni. Purtroppo in un’elevata percentuale di pazienti la prima manifestazione clinica della malattia è proprio la morte improvvisa che in molti casi può non essere preceduta da alcun segno premonitore.  La sindrome di Brugada colpisce con maggiore frequenza gli uomini rispetto alle donne. Data l’origine genetica di questa malattia, spesso i pazienti hanno una storia familiare positiva per morte improvvisa in età giovanile (cioè in un’età inferiore ai 50 anni) per cause non note. In caso di sospetto clinico della sindrome di Brugada e in assenza di  un chiaro  pattern elettrocardiografico spontaneo di tipo 1, è possibile eseguire un test farmacologico con formaci bloccanti i canali del sodio (flecainide ma soprattutto ajmalina) che provocano la comparsa o l’accentuazione del profilo elettrocardiografico diagnostico. In caso di risultato positivo al test farmacologico è anche possibile eseguire uno studio elettrofisiologico endocavitario in grado di testare la vulnerabilità del paziente all’insorgenza di aritmie ventricolari potenzialmente fatali.

L’unica terapia di provata efficacia in grado di terminare un’aritmia ventricolare potenzialmente fatale è una scarica elettrica erogata da un defibrillatore impiantabile. Questi dispositivi controllano in continuo il ritmo cardiaco ed intervengono in caso di insorgenza di aritmie ventricolari sostenute pericolose per la vita. In assenza di controindicazioni, per i pazienti con sindrome di Brugada è anche possibile optare per l’impianto di  un defibrillatore sottocutaneo che presenta alcuni vantaggi rispetto ai classici defibrillatori impiantabili, tra cui l’assenza di elettrocateteri posizionati all’interno del cuore ed  il minor rischio di infezione.

Negli ultimi anni è stata sviluppata anche una seconda opzione terapeutica che non esclude l’impianto del defibrillatore. È  l’ablazione transcatetere epicardica del substrato aritmico. Tale terapia serve a prevenire l’insorgenza futura di aritmie ventricolari potenzialmente fatali che richiederebbero l’intervento salvavita del defibrillatore automatico. Lo scopo di tale terapia è quella di accedere, tramite una puntura nel torace, alla parte più esterna del cuore (epicardio) per aggredire e distruggere tramite corrente a radiofrequenza, le cellule maggiormente responsabili degli eventi aritmici .

Quali pazienti è possibile trattare con l’ablazione transcatetere epicardica del substrato aritmico?

Noi  della Clinica Montevergine sottoponiamo ad ablazione epicardica del substrato aritmico solo i pazienti con sindrome di Brugada sintomatici (con episodi aritmici documentati al defibrillatore o con sincope/pre-sincope in caso di eventi aritmici terminati senza l’ intervento del defibrillatore ), in quanto riteniamo che la comunità scientifica non abbia raggiunto ancora  il livello di evidenza necessario per raccomandare l’ablazione anche ai pazienti asintomatici, per le seguenti motivazioni.

Perché solo i pazienti sintomatici?

Nonostante molti pazienti con Sindrome di Brugada impiantati con defibrillatore siano ritenuti a basso rischio di sviluppo di aritmie sulla base dei criteri di stratificazione del rischio pubblicati in letteratura  e siano completamente asintomatici, sviluppano in alcuni casi una vera e propria fobia di morire improvvisamente che li porta a sottoporsi precipitosamente ad interventi invasivi come l’ablazione epicardica. Tuttavia tale senso del terrore è ingiustificato, in quanto negli studi con follow up a più di 10 anni, il rischio di sviluppare aritmie maligne è circa l’1% l’anno per i pazienti asintomatici, e lo stesso rischio scende addirittura a 0,5 % quando si vanno a considerare i pazienti per i quali il pattern elettrocardiografico di Brugada tipo 1 puo’ essere reso manifesto solo con un test farmacologico. Alla luce di quanto discusso finora, possiamo affermare che l’intervento di ablazione epicardica è sicuramente un passo avanti nel trattamento del substrato aritmico nei pazienti con sindrome di Brugada, ma a nostro avviso va riservato solo ai pazienti che ne hanno realmente bisogno, ossia quelli sintomatici, senza ricorrere alla strategia ingiustificata del “abliamoli tutti”.

Come viene eseguita?

Per trattare al meglio i pazienti sintomatici con Sindrome di Brugada tramite  l’intervento ablativo, è necessario identificare precisamente il substrato pro aritmico nella porzione esterna del cuore, andando a registrare in tale sede  dei segnali elettrici denominati elettrogrammi , tramite i quali,  è possibile identificare le aree target della successiva ablazione a radiofrequenza che andrà ad eliminare il substrato tutto cio’ puo essere fatto con elettrocateteri lineari cilindrici o con elettrocateteri multipolari piatti ad alta risoluzione. Per il mappaggio delle cellule malate  dei nostri pazienti sintomatici con sindrome di Brugada, noi utilizziamo appunto solo dei mappanti ad altissima risoluzione  che consentano di individuare e quindi trattare più precisamente il substrato aritmico “e’ come cercare una monetina nella sabbia con le mani a vista oppure utilizzare un metal detector”

Quindi ablazione si, ma solo a sintomatici e con cateteri di qualità?

Anche se saranno necessari studi futuri per validare su un numero maggiore di pazienti le caratteristiche del substrato identificato dai cateteri ad alta risoluzione nei pazienti con Sindrome di Brugada, noi riteniamo, sulla base della nostra esperienza, che la minore durata e frammentazione, nonché la maggiore definizione dei segnali ad alta frequenza registrati con tali cateteri, consentano un’individuazione più semplice ed immediata del substrato reale. Riteniamo che tale procedura debba essere riservata ai soli pazienti sintomatici e che il mappaggio del substrato, passaggio fondamentale per identificare e successivamente rimuovere le cellule “malate”, debba essere realizzato con la migliore tecnologia di cateteri mappanti a disposizione.

 

 

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